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Espianto organi a cuore battente: si, ma solo con morte cerebrale del paziente acclarata

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Dottor Giuseppe Nacci, M.D. 

Trieste, Italy 16th November 2021 

Si propone il DIVIETO in tutto il mondo riguardo all’Espianto di organi a cuore battente, tranne che in situazioni in cui la morte cerebrale del paziente sia assolutamente sicura, perché forse il paziente non è realmente morto dopo sole 6 ore di E.E.G. piatto … 

Attualmente vi è una certa discussione in ambito medico e non-medico fra fautori degli espianti d’organo a cuore ancora battente, e fautori di varie associazioni che, viceversa, ritengono inconciliabile tali atti con gli aspetti etici e umanitari della nostra società. 

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Personalmente si è ritenuto utile e interessante riportare qui delle vecchie documentazioni mediche tedesco-occidentali (“Praxis der Intensivbehandlung”, Georg Thieme Verlag Stuttgard), pubblicate in anni quando in Europa non era ancora arrivato dall’America quel forte interesse “commerciale” ad avviare questo genere di chirurgia. Erano ancora gli anni Settanta, quando film come “Coma Profondo, con Tom Selleck (il personaggio della serie televisiva di “Magnum P.I.”) sembravano aver alzato la cortina di silenzio sopra gli espianti di organi a cuore ancora battente (spesso da giovani soggetti) per eseguire poi i trapianti di questi organi in altri pazienti (spesso anziani). 

Ma, come si sa, le generazioni passano, e con esse i ricordi e i fatti. 

Confini tra la vita e la morte 

Tratto da TERAPIA D’URGENZA, 1979, Piccin Editore, tradotto dal libro di medicina “Praxis der Intensivbehandlung”. 

Il testo è riportato integralmente, con esclusione delle sole figure e didascalie sottostanti. 

Confini tra la vita e la morte 

Cap. 44, W. Bushart e P. Rittmewer 

Fondamenti fisio-patologici 

Anche se un tempo esistevano delle comunicazioni su una rianimazione con successo del cuore, tuttavia 15 anni fa un arresto cardiaco veniva equiparato ancora alla morte clinica. 

Attualmente con delle semplici manovre rianimatorie, che possono essere impiegate sul posto stesso dell’incidente senza mezzi ausiliari e senza perdita di tempo subito dopo l’arresto cardiaco, sono stati spostati i confini tra la vita e la morte finora validi, e la definizione della morte clinica è divenuta problematica. 

I fondamenti fisiopatologici per una rianimazione condizionatamente possibile dopo un arresto circolatorio temporaneo sono stati elaborati da Opitz, Schneider, Hirsch e altri. 

L’organismo in toto e i singoli tessuti hanno, in circostanze ben definite, un determinato tempo di rianimazione in presenza di un’ischemia totale. 

Con il termine “periodo di rianimazione” s’intende quell’intervallo di tempo di ischemia totale entro il quale si può reintegrare completamente con la reintroduzione di sangue ossigenato le funzioni dell’organismo o dei singoli organi. 

Descriviamo come periodo di paralisi, dopo il quale s’interrompe lo svolgimento del metabolismo funzionale dei tessuti, la prima fase del periodo di rianimazione. Se la durata dell’ischemia supera questo periodo allora viene ad essere danneggiato anche il metabolismo strutturale; si giunge alla morte cellulare ed entro il periodo di tempo di un paio d’ore si manifestano istologicamente le necrosi. Se, tuttavia, la circolazione viene ripristinata prima che decorra il periodo della rianimazione allora si può tener conto della ripresa. 

Nella sua prima fase, il “periodo di latenza del recupero”, l’organo non mostra alcuna funzione, esso diventa funzionale soltanto al termine del tempo di recupero. 

Durante il periodo di rianimazione vengono cedute ai tessuti la quota di ossigeno legata all’emoglobina e la quota modesta disciolta nel plasma. 

Le cellule ricevono l’ulteriore energia mediante scissione della fosfocreatinina, con la metabolizzazione dell’adenosintrifosfato in adenosindifosfato. 

Ulteriori fonti energetiche in condizioni anaerobiche vengono messe a disposizione mediante un aumento della quota della glicolisi. 

Il contenuto in fosfati e glicogeno energeticamente ricchi determina in larga misura, oltre alle particolarità del metabolismo, come ad esempio nel miocardio, la durata del periodo di rianimazione. 

Il tessuto cerebrale presenta un contenuto di glicogeno relativamente modesto. 

Il “periodo di rianimazione dell’organismo in toto” viene delimitato, senza provvedimento d’appoggio, dal “tempo di rianimazione del cuore

Esso misura da 4 a 6 minuti e ciò significa che entro questo periodo il cuore può riprendere a funzionare spontaneamente senza massaggio cardiaco. Questo fatto ha valore, praticamente, soltanto nell’episodio di Adams-Stokes; tuttavia con il massaggio cardiaco il tempo di rianimazione del cuore può essere prolungato di molto per cui fattore limitante per il successo delle manovre rianimatorie è la durata di anossia ammessa per il cervello (tempo di rianimazione) durata che Schneider indica in normotermia fino a 8-10 minuti. 

Il tempo di rianimazione del cervello può superare questo periodo con una precedente infusione di glucosio, un’ossigenazione iperbarica e un’ipotermia. Secondo recenti conoscenze dovute a sperimentazioni su animali, il tempo di rianimazione del cervello non è delimitato da una insufficiente tolleranza all’ischemia delle cellule cerebrali stesse durante questi periodi, ma assai di più dalla loro capacità di recupero ridotta dal disturbo della micro-circolazione cerebrale. 

Una ipertensione artificiale determina un tempo di rianimazione notevolmente più lungo in rapporto alla solita norma, ma in clinica, al contrario, le condizioni sono particolarmente sfavorevoli in quanto il circolo sistemico, dopo il ripristino dell’attività cardiaca, è in un primo momento insufficiente. 

Accertamento della morte 

Punti di vista generali 

Poiché non è necessario che il cervello sia danneggiato irreversibilmente quando subentra per breve tempo un arresto circolatorio e poiché d’altra parte le funzioni circolatorie possono normalizzarsi nuovamente nonostante si sia superato il tempo di rianimazione del cervello, esiste oggi una certa insicurezza riguardo al momento in cui subentra la morte, fenomeno questo da paragonare alla morte cerebrale. 

Al contrario, non ci sono problemi quando la morte sopravviene come conclusione di una affezione nota e, per esperienza, inguaribile. 

In un caso del genere il medico si asterrà da ogni manovra rianimatoria e in queste circostanze si conferma a mezzo dell’ECG che le funzioni cardiocircolatorie sono cessate e si attendono i segni classici di morte, come la rigidità cadaverica. 

La situazione è chiara quando alla prima ispezione dell’organismo inanimato esistono già dei sicuri segni come la rigidità cadaverica e l’autolisi. 

Macchie ipostatiche nelle parti declivi del corpo possono essere scambiate per una circolazione minimale ed altrettanto un raffreddamento non può essere ritenuto in ogni caso un segno sicuro di morte; esso, in rari casi, può persino aumentare la speranza di un successo delle manovre rianimatorie. 

Se non vi è chiarezza sulle circostanze concomitanti dell’arresto circolatorio e non sono presenti segni sicuri di morte, allora si iniziano innanzitutto le manovre rianimatorie, e queste possono essere interrotte quando, dopo 30 minuti, le pupille non si restringono, oppure non inizia il respiro spontaneo e la funzione circolatoria non si mette, nel frattempo, in moto. 

Per cessare il tentativo di rianimazione devono essere soddisfatti tutti e tre questi punti. Se, al contrario, dopo 30 minuti si presentano segni di un recupero cerebrale, anche quando la circolazione non abbia ancora ripreso, allora i provvedimenti per la rianimazione vanno proseguiti durante il trasporto in Ospedale e là continuati con più ampie possibilità diagnostiche e terapeutiche. 

Determinazione della morte cerebrale 

In numero sempre maggiore giungono sotto osservazione pazienti nei quali si possono ripristinare soltanto la funzione circolatoria, ma nei quali domina un coma profondo. 

Respirazione, reazioni, riflessi sono scomparsi, la muscolatura è atonica e le pupille sono midriatiche oppure con un allargamento di media ampiezza e non reagiscono alla luce. 

Noi vediamo dei quadri clinici simili, anche senza un pregresso arresto circolatorio, sotto respirazione artificiale in disturbi circolatori isolati del cervello, come nell’embolia gassosa nel quadro della chirurgia a cuore aperto, in traumatologia dopo l’embolia gassosa, dopo edemi cerebrali gravissimi, nella contusione o compressione grave del cervello. Anche negli avvelenamenti non di rado ci si trova a confronto con questa situazione. In tutti questi casi si pone al medico il problema della situazione funzionale del cervello e a questo proposito l’Elettro-Encefalo-Gramma (E.E.G.) può dare un ulteriore chiarimento. 

Se in una di queste situazioni si trova ancora un’attività elettrica cerebrale, si è sicuri che la funzione del cervello si è mantenuta ancora su un piano relativamente alto di organizzazione. 

In questi pazienti il metabolismo cerebrale non è ancora sospeso con certezza, ma se al contrario domina un silenzio elettrico del cervello, allora si è raggiunto il limite del metabolismo strutturale vero e proprio. Anche in queste condizioni è possibile una piena ripresa del cervello. 

In verità, se dopo una temporanea ripresa l’attività corticale regredisce ancora una volta verso il silenzio elettrico, allora si è raggiunto il crollo completo delle funzioni cerebrali. 

In 40 casi di rianimazione, che in un collettivo comune di oltre 1.000 rianimati, vennero seguiti con cura sia encefalograficamente sia clinicamente, si trovò solamente in 6 casi (15%) primariamente un silenzio elettrico duraturo. 

Al contrario, si registrò per 34 casi (85%) un recupero dell’attività corticale, di essi 7 volte (17,5%) un recupero stabile, 27 volte un recupero transitorio (67,5%) con un silenzio elettrico secondario e poi definitivo. 

Questi 27 casi di morte tardiva” presentano particolari problemi. 

Esperimenti su animali hanno indicato come sia documentabile il fenomeno della morte tardiva con un recupero passeggero completo dell’attività elettrica anche dopo il superamento del tempo di rianimazione del cervello. 

Spesso nella clinica non sono chiari i motivi di questo nuovo peggioramento; molti pazienti morirono per la malattia di base, per cui a volte si dovrebbe cercare il fattore determinante la morte cerebrale non nel cervello ma alla periferia. 

Frattanto vi è una serie di indizi sul fatto che l’edema cerebrale è lo stadio terminale comune della Morte Cerebrale Dissociata

Nell’esperimento sull’animale si potè dimostrare che la profilassi e il trattamento più efficaci dell’edema cerebrale consistono nella terapia con ossigeno iperbarico. 

Questo fenomeno si basa sul fatto che il grado di sviluppo dell’edema cerebrale è una funzione diretta della irrorazione sanguigna del cervello. Quest’ultima, oltre alla regolazione dovuta alla pressione parziale di CO2, dipende dalla pressione arteriosa di ossigeno. 

Sotto trattamento con ossigeno iperbarico si giunge ad uno strozzamento della perfusione cerebrale senza che vi sia un’ipossia del tessuto. 

Dato che non è possibile comprendere dal Silenzio Elettrico del Cervello se si tratta di una situazione transitoria o definitiva, si sono creati dei criteri impegnativi che permettono di sospendere i trattamenti sostitutivi dopo un silenzio elettrico di lunga durata del cervello. 

A parte le considerazioni etiche che angustiano il medico in queste situazioni estreme, bisogna prendere in considerazione il dispendio oltre la norma in personale ed in mezzi richiesto dal trattamento intensivo. 

D’altra parte non si può pretendere anche dai parenti di sopportare oltre il necessario il peso psichico di una situazione irreversibile. 

Ma i criteri con i quali i singoli Autori hanno operato sulla base delle loro esperienze, divergono in maniera non irrilevante nei riguardi della durata del silenzio elettrico cerebrale richiesta. 

La pubblicazione presentata da Spann e Coll, culmina nella constatazione che, con funzioni altrimenti depresse del S.N.C., basterebbe un arresto elettrico di 6 ore per poter ammettere la morte del cervello. 

L’Associazione Chirurgica Tedesca ha considerato durante il Congresso del 1967 che per i pazienti con gravi traumi cranio-encefalici fosse sufficiente un arresto dell’attività elettrica del cervello di 12 ore per accertare con sufficienza la morte cerebrale. 

Gli Autori francesi sono andati più in là in quanto richiedono 48 ore; d’altra parte si è potuto osservare un ritorno allattività corticale anche dopo 2 giorni di silenzio elettrico del cervello. 

Si è comunque visto che per valutare la situazione è di importanza determinante la conoscenza della causa del danno cerebrale. 

Per principio, al giorno d’oggi si è perfettamente d’accordo sui seguenti concetti: se dopo un grave trauma cranio-encefalico si presume un Morte Cerebrale Dissociata allora è sufficiente, in presenza di una contemporanea scomparsa delle funzioni neurologiche, l’accertamento di un arresto elettrico cerebrale in condizioni standard di derivazione per oltre 12 ore (linee direttive della Società Tedesca di Elettro Encefalo-Grafia) 19, per poter ammettere la morte cerebrale a meno che non si abbia avuto certezza della sopraggiunta morte cerebrale già prima mediante un’angiografia cerebrale (NOTA: attualmente, nel 2021, si può optare per tecniche diagnostiche più efficaci come una Risonanza Magnetica Funzionale o per una scintigrafia PET). Se, al contrario, non è chiaro il meccanismo patogenetico, non si possono escludere degli avvelenamenti, o esiste un arresto circolatorio di durata per lo più sconosciuta, allora se vi è ancora incertezza si seguirà il decorso, come minimo, per due giorni. 

Un Arresto Elettrico Cerebrale per oltre tre giorni, oppure un peggioramento dell’EEG dopo la ripresa di un silenzio elettrico fino ad un nuovo arresto, permettono già da soli di ammettere un danno cerebrale irreversibile, 

Ulteriori punti d’appoggio si ottengono dall’osservazione clinica. Se non si possono più scatenare i riflessi circolatori e mancano, in presenza di una graduale riduzione spontanea della temperatura, le oscillazioni periodiche giornaliere della temperatura corporea, in questo caso un arresto elettrico cerebrale contemporaneo può essere valutato già a priori come definitivo. 

L’interruzione della respirazione artificiale in questi casi non è solo permessa ma anzi indicata per valutazioni mediche ed etiche. 

Da un punto di vista medico in tali situazioni sarebbe possibile anche un prelievo di organi. 

Ma a questo proposito non si metterà mai abbastanza in evidenza come le norme indicate per accertare la morte cerebrale devono essere impiegate con tutte le loro conseguenze e come esse hanno per fondamento il livello delle nostre possibilità attuali di cura, possibilità che certamente cambieranno ancora in futuro. 

Un particolare problema rappresenta la presenza continua o il ritorno dei riflessi periferici oltre la morte cerebrale; in questo caso si parla di spinalizzazione. 

Mancano i segni piramidali, i riflessi sono ora omolaterali quando non esiste un danno sul piano spinale o periferico; sono stati osservati dei decorsi con riflessi tonici. 

Ulteriori possibilità di controllo 

Per chiarire maggiormente il problema se esiste un arresto elettrico passeggero o definitivo e poter così accelerare l’accertamento della morte cerebrale, si può ricorrere ancora ad ulteriori parametri. 

Se la pressione intracranica in seguito all’edema cerebrale supera quella arteriosa, allora non è possibile una irrorazione sanguigna del cervello. 

Nell’Angiogramma carotideo si riscontra un arresto del mezzo di contrasto all’altezza della base cranica. 

Se questo reperto è riproducibile dopo 30 minuti si può essere sicuri che il cervello non è stato irrorato per quei 30 minuti e quindi si è superato il suo tempo di rianimazione. 

Recentemente però si è sostenuta l’opinione che si può fare a meno di ripetere l’esame. 

A dire il vero, un’angiografia monolaterale da sola non conferma ancora un arresto dell’irrorazione sanguigna. Da alcuni Autori l’allungamento di più del doppio della norma del tempo di circolo cerebrale viene valutato già come segno di un danno cerebrale irreversibile. 

A questo proposito però bisogna considerare che sono stati accertati da vari ricercatori tempi normali di circolo decisamente diversi. 

Nuovi aspetti sono rivelati dalla possibilità di documentare l’arresto dell’irrorazione sanguigna con la scintigrafia. 

La determinazione della Differenza Arteriovenosa Cerebrale dellOssigeno non ha finora soddisfatto le attese che in essa si erano riposte quale metodo di accertamento della morte cerebrale. A questo proposito ha importanza la considerazione che con una riduzione non è più concepibile un metabolismo del cervello. Un reperto di tal genere dopo 30 minuti dovrebbe quindi parlare ugualmente per un danno irreversibile del cervello. 

Questo metodo però può tradire il ricercatore già al momento in cui viene a ridursi la circolazione a causa dell’edema cerebrale. Ambedue i metodi, cioè l’angiografia e la differenza arterio-venosa, hanno una forza probante solo in presenza di un esito negativo. 

Non si può dedurre da un reperto normale che il cervello vive ancora, ma anche il problema dell’arresto elettrico cerebrale non si esaurisce con quanto è stato detto finora. 

Perfino dopo un arresto elettrico nellEEG di 4 giorni, con scomparsa di tutte le manifestazioni cliniche cerebrali, vennero osservate, una volta iniziata la respirazione artificiale, meccanismi mesencefalici sotto la necessità crescente di ossigeno: quindi di conseguenza le strutture del tronco cerebrale dovevano essere ancora in vita. La temperatura in questo paziente non si era abbassata. La Tensione Continua nel Cervello (DC-Potential) durante questi quattro giorni di arresto elettrico era manipolabile mediante variazioni dei gas ematici

Soltanto dopo la sospensione definitiva della respirazione artificiale avvenne la Depolarizzazione Terminale. 

Frattanto si è osservato nell’esperimento su animali che la Tensione Continua (DC Potential) può persistere anche dopo il superamento del tempo di rianimazione del cervello, fatto questo confermato dal caso descritto. Resta in un primo momento da vedersi quali strutture mantengono presente questa tensione. 

Caspers indica la Tensione Continua nel Cervello (DC-potential) come un potenziale di sommazione delle cariche attuali della membrana nervosa, il che fornisce ulteriori parametri. La negativizzazione significa una depolarizzazione delle strutture nervose cerebrali, la positivizzazione invece una polarizzazione. E’ certo che una Tensione Continua non più eccitabile è da equiparare alla morte cerebrale. Non sono state ancora indicate però le premesse tecniche per un controllo clinico abitudinario.

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